آموزش ، پیاده سازی و تیم ها: رهنمودهای سال 2010 انجمن قلب آمریکا برای احیای قلبی و مراقبتهای اورژانس قلبی و عروقی
این فصل به بررسی مسائل مهم آموزشی که برکیفیت عملکرد احیا اثر می گذارند اختصاص دارد همچنین به شرح پیاده سازی فرایند و موضوعات تیمی و دستیابی به بازدهی بهتر می پردازد . اطلاعات به چهار دسته عمده سازماندهی می شود
تمایل به انجام احیاء ، طراحی آموزشی ،بهبود کیفیت احیاء و مسائل مربوط به اجرا و برون ده. اگرچه مفاهیم مهم شناسایی شده توسط کمیته بین المللی رابط احیا 2010 و انجمن قلب آمریکا مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته است اما این سند شامل تمامی آموزش ها و موضوعات مرتبط با گروه که توسط انجمن بین المللی احیا بهمراه توصیه های درمانی تهیه شده است نمی باشد .
سابقه تلاش برای مقابله با مرگ به قدمت تاریخ بشری بر میگردد و حتی مواردی از احیاء موفق در دوران باستان،رنسانس و دهه 1700 میلادی به ثبت رسیده است. طی قرون و اعصار گذشته،انسان روش های مختلف و جالبی برای احیاء اشخاص مشرف به مرگ و بازگشت به حیات افرادی که دچار مرگ های ناگهانی شده¬اند بکار برده است. ایجاد درد بوسیله شلاق و تور فشار دهنده از قدیمی¬ترین وسایل برای برگرداندن اشخاصی بود که دچار خواب یا اغماء شدید می¬شدند. بعدها این روش به سیلی زدن یا وارد آوردن ضربه روی پوست توسط پارچه مرطوب تبدیل گردید. پاراسلسوس(Paracelsus) اولین کسی بود که استفاده از دم آهنگری را برای دمیدن در ریه اشخاصی که دچار مرگ ناگهانی شده بودند بکار برد. این روش حدود 300 سال در اروپا متداول بود.
یکی از اولین طرق تنفس بدین صورت بوده است که جهت ایجاد بازدم بیمار را به پشت خوابانده، با فشار بر قسمت تحتانی قفسه سینه هوا را خارج می کردند. سپس بیمار را به پهلو می چرخاندند تا قفسه سینه آزاد شده، عمل دم انجام گیرد. برای اولین بار در سال 1960 میلادی ماساژ خارج قلبی به منظور کاهش تعداد مرگ و میرهای ناگهانی در خارج از بیمارستان در آمریکا معرفی گردید.
لوله گذاری داخل تراشه نیز برای اولین بار در سال 1788 میلادی از راه دهان و بینی بطور جداگانه توسط کیت و گراوسند انجام شد، و در سال 1858 میلادی توسط جان اسنو از راه تراکئوستومی در حیوان بیهوش صورت گرفت.در سال 1878 ویلیام مک اون لوله ای را از راه دهان با راهنمایی انگشتان دست در بیمار بیدار وارد تراشه کرد و از طریق آن کلروفرم و هوا را به داخل ریه¬های بیمار دمیده، وی را بیهوش ساخت و سپس او را تحت عمل جراحی قرار داد.در سال 1895 آلفرد گیوشتین از برلین لارنگوسکوپی مستقیم را بکار گرفت و بعد از آن در سال 1928 لوله تراشه کاف دار توسط واترز و گدل معرفی شد. مکینتاش نیز در سال 1943 تیغه لارنگوسکوپ خمیده را ساخت.
تجویز مایعات وریدی برای درمان شوک در دهه 1930 روی کار آمد. بخش های ویژه در اسکاندیناوی و بالتیمور در سال 1950 ایجاد شد و به دنبال آن بخش های ویژه اطفال پدید آمد. تنفس دهان به دهان در سال 1950 روی کار آمد و ماساژ قلبی در سال 1960 به بعد رواج یافت.تحقیقات در مورد احیای مغزی از سال 1970 به بعد شروع شد.در سال 1958 پیتر سافار نشان داد که در بیماران بیهوش می¬توان انسداد ناشی از بافتهای نرم راه هوایی فوقانی را بوسیله چرخاندن سر به عقب،بلند کردن چانه(Head tilt-Chin lift) برطرف کرد. برتری تنفس دهان به دهان بر روش های منسوخ قبلی مثل فشار روی سینه یا پشت بوسیله سافار به اثبات رسید. در کودکان نیز این عمل بوسیله گوردون در سال 1958 صورت گرفت. در سال 1947 کلود بک برای اولین بار موفق به انجام دفیبریلاسیون الکتریکی قلب یک بیمار هنگام توراکوتومی گردید.اولین دفیبریلاسیون الکتریکی قلب از خارج در سال 1956 توسط زول انجام شد. لاردال در سال 1958 وسایل و مدلهای مصنوعی مختلف آموزشی احیاء قلبی – ریوی را ارائه داد.سیستم CPR کلاسیک مربوط به سالهای 1960 به بعد است و CPCR مدرن مربوط به سال 1970 به بعد می¬باشد.نخستین دستورالعمل¬های احیاء قلبی ریوی به صورت مدون در سال 1960 توسط کمیته احیاء قلبی ریوی انجمن قلب آمریکا ارائه گردید و در سالهای 1973 تا 1992 طی کنفرانسهای مختلف در جهت بهبود مراقبت های حفظ حیات، تغییراتی در این دستورالعمل ها اعمال شد. این دستورالعمل ها به ترتیب در سالهای 1974،1980،1986،1992 و 2000 میلادی توسط این انجمن و با همکاری سایر انجمن های معتبر در زمینه احیاء منتشر شدند. آخرین دستورالعمل های احیاء نیز که شامل تغییرات اساسی و مهمی در زمینه احیاء میباشد، و بر اساس تحقیقات گسترده و بین المللی اعمال شده است، در سال 2005 میلادی منتشر گردید. (برگرفته از سایت آقای امیر سالاری )
ارزیابی دقیق پروگنوز بیمار در رابطه با طول مدت زندگی و کیفیت آن چگونگی احیا را تعیین می کند . در مواقعی که پروگنوز مشخص نیست , باید درمان انجام شود.عدم دستور شروع احیاء یا قطع درمان در احیاء یا بعد از آن ممکن است از لحاظ قانونی یکسان باشد.
معیارهای عدم شروع احیاء :
موارد عدم شروع احیا در اتاق زایمان :
در غیر از موارد ذکر شده برای تمام موارد ایست قلبی باید احیاء شروع شود.
بر خلاف سایر مداخلات پزشکی , احیا بدون دستور پزشک شروع می شود که بر مبنای ضرورت درمان اورژانسی موارد احیاء می باشد . بنابراین دستور پزشک برای عدم شروع احیا (withholding ) لازم است . این دستور باید به صورت کتبی با ذکر علت منطقی آن و سایر محدودیت های مراقبت پزشکی در پرونده ثبت شود . مثلاً : دستور عدم استفاده از مداخلات اورژانس مثل تجویز فرآورده های خونی و آنتی بیوتیک. “Oral DNR orders are not acceptable “ البته دستور عدم شروع احیاء شامل استفاده از مداخلاتی مثل مایعات وریدی ، تغذیه ، اکسیژن ، آنالژزی ، سدیشن ، آنتی آریتمی و داروهای وازوپرسور نمی شود . در بیماری که دستور عدم احیاء دارد باید خدمات پرستاری پایه شامل بهداشت دهان ، پوزیشن بیمار، ارزیابی رفع درد و سمپتوم ها انجام شود. دستور عدم احیاء باید به صورت دوره ای چک شود بخصوص اگر وضعیت بیمار تغییر کند . در خارج از بیمارستان در بیماری که دستور DNR دارد ، فقط در بیماری که علائمی از حیات ندارد ، احیا انجام نمی شود.
قطع حمایت حیات یک تصمیم پیچیده و مشکل برای خانواده و پرسنل درمان است . تصمیم ختم احیاء به عهده پزشک معالج در بیمارستان بوده و بر مبنای چند ین فاکتور است: • زمان شروع احیاء • زمان شروع دفیبریلاسیون • بیماری همراه • وضعیت قبل از ایست قلبی • ریتم اولیه ایست قلبی البته هیچکدام از این فاکتورها به تنهایی یا در مجموع پیشگویی کننده پیش آگهی نیستند. ایست قلبی با شاهد , احیاء در محل و فاصله کوتاه بین ایست قلبی و رسیدن گروه امداد , شانس احیاء موفقیت آمیز را بیشتر می کند
عدم شروع احیا (withholding ) و withdrawing life support از لحاظ قانونی یکسان است. بعضی بیماران بعد از ایست قلبی و برگشت دوباره سیرکولاسیون خودبخودی هوشیار نمی شوند در اغلب موارد برای بالغینی که بعد از ایست قلبی در کما ی عمیق هستند(GCS کمتر از 5) می توان بعد از 2-3 روز پیامد انها را به دقت پیشگویی کرد . یافته های فیزیکی خاص یا تست های آزمایشگاهی برای کمک به روند پیشگویی مفید هستند .
پنج علامت کلینیکی مهم که شدیداَ پیشگویی کننده مرگ یا پیش آگهی نرولوژیک ضعیف هستند . عبارتند از :
وجود 4 تا از علائم فوق در 24-72 ساعت بعد از احیاء مهم است.
ضرورت آموزش احیاء: بهترین زمان برای نجات جان بیماری که دچار ایست قلبی ،ریوی، مغزی شده است 4 تا 6 دقیقه اول می باشد، زیرا پس از آن اگر هم بیمار زنده بماند به احتمال زیاد آسیب های زیاد و جبران ناپذیری برای او به جا میماند. هدف اولیه احیاء قلبی، ریوی ، مغزی یک مغز سالم و یک بیمار دارای عملکرد است. از آنجا که فاصله زمانی بین تماس با مرکز اورژانس و رسیدن پرسنل پزشکی، اغلب بیش از 5 دقیقه طول می کشد، میزان بقاء به داشتن جمعیتی که در مورد CPR آموزش دیده اند بستگی دارد. که طی تحقیقات انجام شده متاسفانه تنها یک درصد افراد دچار ایست قلبی ریوی توسط اطرافیان احیاء می شوند. با هر دقیقه تاخیر در انجام احیاء 10 درصد به احتمال مرگ بیمار افزوده می شود. چنانچه CPR بلافاصله بعد از افتادن بیمار به علت ایست ناگهانی قلبی ریوی شروع شود شانس زنده ماندن او 2 تا 3 برابر است .طی تحقیقات درصد زنده ماندن بیماران در صورت انجام سریع و صحیح این اقدامات 50 تا 75 درصد می باشد. یکی از کلیدی ترین مسائل مربوط به احیاء ، انجام درست و کامل اقدامات CPR است. چرا اطرافیان نسبت به انجام CPR تمایل کمی دارند: 1- برخی ادعا می کنند CPR بسیار پیچیده است و مراحل متعددی دارد که به خاطر سپردن آنها دشوار است. 2- برخی احساس می کنند روش های آموزشی، ناکارآمد است. 3- برخی اظهار می کنند مردم از انتقال بیماری ها هراسان هستند و تمایل به تنفس دهان به دهان ندارند.در این مورد باید گفته شود که اطلاعات موجود خطر انتقال بیماری از این طریق را بسیار کم می داند به علاوه وسایلی ساده و قابل حمل از قبیل ماسک صورت جهت این کار وجود دارد. دستورالعمل های جدید تاکید بر کیفیت CPR و از سوی دیگر ساده سازی یادگیری ها دارد. ما امیدواریم که با فراگیری تکنیک هایCPR به وسیله تعداد بیشتری از مردم قربانیان ایست قلبی ریوی بیشتری احیا شوند. احیا قلبی ریوی مغزی شامل دو دسته اقدامات است: 1 - احیاء پایه (خارج بیمارستانی) 2- احیاء پیشرفته
ضرورت آموزش احیاء:
بهترین زمان برای نجات جان بیماری که دچار ایست قلبی ،ریوی، مغزی شده است 4 تا 6 دقیقه اول می باشد، زیرا پس از آن اگر هم بیمار زنده بماند به احتمال زیاد آسیب های زیاد و جبران ناپذیری برای او به جا میماند. هدف اولیه احیاء قلبی، ریوی ، مغزی یک مغز سالم و یک بیمار دارای عملکرد است.
از آنجا که فاصله زمانی بین تماس با مرکز اورژانس و رسیدن پرسنل پزشکی، اغلب بیش از 5 دقیقه طول می کشد، میزان بقاء به داشتن جمعیتی که در مورد CPR آموزش دیده اند بستگی دارد. که طی تحقیقات انجام شده متاسفانه تنها یک درصد افراد دچار ایست قلبی ریوی توسط اطرافیان احیاء می شوند. با هر دقیقه تاخیر در انجام احیاء 10 درصد به احتمال مرگ بیمار افزوده می شود.
چنانچه CPR بلافاصله بعد از افتادن بیمار به علت ایست ناگهانی قلبی ریوی شروع شود شانس زنده ماندن او 2 تا 3 برابر است .طی تحقیقات درصد زنده ماندن بیماران در صورت انجام سریع و صحیح این اقدامات 50 تا 75 درصد می باشد.
یکی از کلیدی ترین مسائل مربوط به احیاء ، انجام درست و کامل اقدامات CPR است.
چرا اطرافیان نسبت به انجام CPR تمایل کمی دارند:
1- برخی ادعا می کنند CPR بسیار پیچیده است و مراحل متعددی دارد که به خاطر سپردن آنها دشوار است.
2- برخی احساس می کنند روش های آموزشی، ناکارآمد است.
3- برخی اظهار می کنند مردم از انتقال بیماری ها هراسان هستند و تمایل به تنفس دهان به دهان ندارند.در این مورد باید گفته شود که اطلاعات موجود خطر انتقال بیماری از این طریق را بسیار کم می داند به علاوه وسایلی ساده و قابل حمل از قبیل ماسک صورت جهت این کار وجود دارد.
دستورالعمل های جدید تاکید بر کیفیت CPR و از سوی دیگر ساده سازی یادگیری ها دارد.
ما امیدواریم که با فراگیری تکنیک هایCPR به وسیله تعداد بیشتری از مردم قربانیان ایست قلبی ریوی بیشتری احیا شوند.
