مدیریت احیا طبق نسخه بازنگری شده 2010 انجمن قلب آمریکا

سه شنبه مهر ۱۳۹۰

آموزش ، پیاده سازی و تیم ها: رهنمودهای سال 2010 انجمن قلب آمریکا برای احیای قلبی و مراقبتهای اورژانس قلبی و عروقی

این فصل به بررسی مسائل مهم آموزشی که برکیفیت عملکرد احیا  اثر می گذارند اختصاص دارد همچنین به شرح پیاده سازی فرایند و موضوعات تیمی و دستیابی به بازدهی بهتر می پردازد . اطلاعات به چهار دسته عمده سازماندهی می شود
تمایل به انجام احیاء ، طراحی آموزشی ،بهبود کیفیت احیاء و مسائل مربوط به اجرا و برون ده. اگرچه مفاهیم مهم شناسایی شده توسط کمیته بین المللی رابط احیا 2010 و انجمن قلب آمریکا مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته است اما این سند شامل تمامی آموزش ها و موضوعات مرتبط با گروه که توسط انجمن بین المللی احیا بهمراه توصیه های درمانی تهیه شده است نمی باشد .

آموزش ، پیاده سازی و تیم ها: رهنمودهای سال 2010 انجمن قلب آمریکا برای احیای قلبی و مراقبتهای اورژانس قلبی و عروقی


ایست قلبی در موقعیت های مختلفی ، از حوادث پیش بینی نشده خارج از بیمارستان گرفته تا موقعیت های قابل پیش بینی در واحد مراقبت های ویژه بروز می کند. پیامد ایست قلبی تابع عوامل بسیاری از جمله تمایل حاضرین در صحنه به انجام احیای قلبی ریوی، توانایی احیا کنندگان در بکارگیری توام دانش و مهارت های روانی حرکتی ، کیفیت اجرایی عملکرد احیا کنندگان بصورت فردی و تیمی و بهره وری و اثربخشی مراقبت های پس از ایست قلبی دارد.

زنجیره ی بقا مفهومیست که به سازماندهی وتوصیف مجموعه رفتار یکپارچه ی حساس به زمان ، هماهنگ و ضروری برای افزایش طول عمر پس از ایست قلبی اشاره می کند. آموزش مبتنی بر شواهد و پیاده سازی استراتژی های بهینه سازی می تواند بقا را افزایش دهد. افزایش بقا در موقعیتهای پیش بیمارستانی بستگی به تمرکز روی پیشگیری و تشخیص فوری ایست قلبی ، افزایش احتمال احیای مطلوب ، دفیبریلاسیون سریع و بهبود سیستم های مراقبت منطقه ای دارد.  در مراکزبیمارستانی ، تلاشهای سازمان یافته با هدف تشخیص زودهنگام و پیشگیری از روند نزولی بیماران در معرض خطر می تواند موجب کاهش بروز ایست قلبی گردد. چالش پیش روی برنامه های احیا دو قسم است : اطمینان از برخورداری احیا کنندگان از دانش ، مهارت و رفتارگروهی لازم جهت به حداکثر رساندن بازدهی احیا و یاری رسانی سیستم های پاسخ در رشد ، پیاده سازی و حفظ بقای مبتنی بر شواهد . به حداکثر رساندن بقا پس از ایست قلبی در گرو ارتقای آموزش و تلاش برای پیاده سازی نظام های حامی کیفیت مطلوب و مراقبتهای پس از ایست قلبی می باشد . از جمله مکانیسم های نظام مند ارزیابی عملیات احیا .آموزش احیا با یک طراحی صحیح می تواند منجر به ارتقای کیفیت عملیات نجات گردد. به علاوه فرایندهای بهبود مداوم کیفیت باید براساس بازخورد و در راستای کاهش شکاف میان عملکرد ایده آل و واقعی صورت گیرد. ارتباطات و برنامه های احیای پایه ی بیمارستانی باید بطور منظم ایست های قلبی ، سطوح مراقبتی فراهم شده و بازده آنها را تحت نظارت داشته باشد.. چرخه ای از سنجش ، شاخص گذاری ، بازخورد و اصلاح و تغییرات که اطلاعات اساسی لازم را برای بهینه شدن فرایند فراهم می کند.

این فصل به بررسی مسائل مهم آموزشی که برکیفیت عملکرد احیا  اثر می گذارند اختصاص دارد همچنین به شرح پیاده سازی فرایند و موضوعات تیمی و دستیابی به بازدهی بهتر می پردازد . اطلاعات به چهار دسته عمده سازماندهی می شود
تمایل به انجام احیاء ، طراحی آموزشی ،بهبود کیفیت احیاء و مسائل مربوط به اجرا و برون ده. اگرچه مفاهیم مهم شناسایی شده توسط کمیته بین المللی رابط احیا 2010 و انجمن قلب آمریکا مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته است اما این سند شامل تمامی آموزش ها و موضوعات مرتبط با گروه که توسط انجمن بین المللی احیا بهمراه توصیه های درمانی تهیه شده است نمی باشد .

تمایل عاملین احیا

بدون شروع فوری عملیات احیاء ، بسیاری از قربانیان ایست های قلبی خواهند مرد. حاضرین در عملیات احیاء به شکل قابل توجهی می توانند میزان حیات پس از ایست قلبی را افزایش دهند. اما شواهد اخیرنشان می دهد که تنها 15 ٪ تا 30 ٪ از قربانیان ایست قلبی خارج از بیمارستان قبل از اینکه به مراکز خدمات پزشکی اورژانس برسند مورد احیا قرار می گیرند. استراتژی برای افزایش عملیات اولیه و فوری احیا توسط حاضرین در محل و استفاده از دفیبریلاتورخودکار خارجی (AEDs) در این بخش مورد بحث قرار گرفته است.


موانعی که حاضرین در صحنه با آن روبرو هستند

دلایل شایع بی میلی به انجام عملیات نجات بخش روی افراد نیازمند شامل نگرانی از آسیب دیدن قربانی ، ترس از
انجام احیای نادرست ، محدودیت های فیزیکی ،  ترس از مسئولیت های قانونی ، ترس از عفونت و عوامل مربوط به  قربانیست . از طریق آموزش و تشویق به انجام عملیات احیا فرصت هایی برای غلبه بر این موانع در مواقع رویارویی افراد با قربانیان حادثه ایست قلبی وجود دارد. در یک مطالعه عملی حاضرین در صحنه گزارش کردند که پس از تماس با 911  و تشویق آنها به انجام عملیات احیاء از طریق تلفن ، 37.5 ٪ به دلیل وحشت هیچ واکنشی نشان ندادند و 1/9 به دلیل ترس از صدمه زدن به بیمار اقدامی انجام ندادند. در این دو مطالعه، شرایط اضطراری واقعی و موانع درکی و عملی بر سر راه عملکرد مطلوب (به عنوان مثال ، محدودیت های فیزیکی ، ناتوانی در گوش دادن به دستورالعمل ها و اجرای عملیات ماهرانه با توجه به زمان و تاخیر در فرایند) بیشتر از ترس و استرس نقش داشتند ، هرچند که هر دو عامل بسیار مهمی تلقی شدند.  از آنجا که وحشت اطرافیان بطور قابل توجهی می تواند توانایی ایشان را برای انجام اقدامات فوری مختل نماید ، آموزش به حاضرین در محل ، برای مواجهه و غلبه بر این ترس بسیار منطقی و معقول است .
(کلاس IIb LOE سانتیگراد) . اطرافیانی که درگیر مسئله شدند و نظرسنجی ها گزارش می کند که افرادیکه اخیرا آموزش لازم برای اجرای عملیات را دیده اند نسبت به کسانی که آموزش ندیده اند تمایل بیشتری به تلاش برای انجام احیا نشان می دهند .فیلم های خود آموز یک استراتژی موثر و مقرون به صرفه برای چنین آموزشیست.


ترس از صدمه زدن به قربانی و یا آسیب شخصی از عواملیست که تمایل به انجام کمک های اولیه و عملیات احیا را کاهش می دهد . هرچند موارد بروز عفونت ناشی از انجام احیاء بسیار نادر است و محدود به چند موردخاص است اما آموزش های عمومی در زمینه کاهش چنین خطراتی به امدادگر و قربانی ممکن است تمایل به انجام احیاء را افزایش دهد. برخی از نجات دهندگان ، از جمله ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی ، در صورتی که به ابزار محافظتی مجهز باشند، ممکن است عملیات  احیا را هرچه سریعتر آغاز کنند .  با وجود خطر اندک عفونت ، آموزش موکدانه به امدادگران در مورد استفاده از ابزار محافظتی ، معقول به نظر می رسد تا عملیات به این دلیل به تاخیر نیفتد. (کلاس IIa ، LOE  )

امدادگرانی که مایل به انجام تنفس دهان به دهان نیستند ممکن است تمایل به استفاده از دستان برای فشردن قفسه سینه و ماساژ قلبی را داشته باشند . برنامه های آموزشی احیا باید ماساژ قلبی را به عنوان یک راه حل جایگزین برای نجات قربانیان زمانی که امدادگران تمایل یا توان لازم برای ارائه احیای کامل و متعارف را ندارند در اختیارشان بگذارد. (کلاس یک ، LOE بی )

موانع تشخیص ایست قلبی 

قربانیان ایست قلبی خارج از بیمارستان که نفس دارند از میزان بقای بالاتری نسبت به قربانیان بدون تنفس برخوردارند. تنفس معمولا به اشتباه به عنوان نشانه ای از زنده بودن درنظر گرفته می شود و باعث می گردد که امدادگران از شروع احیا خودداری نمایند. امدادگران خبره به خوبی میتوانند وجود تنفس و لزوم عملیات احیا را تشخیص دهند . امدادگران باید عملیات اولیه احیا را در بالغینی که فاقد واکنشند، تنفس ندارند یا از تنفس خوبی برخوردار نیستند آغاز کنند (به عنوان مثال ، فقط gasping (کلاس یک ، LOE  بی ).

دستورالعمل پیغام تلفنی افزایش گرایش به آغاز عملیات را نشان داده شده است. در صورت ارائه دستور تلفنی احیا به منظور افزایش تمایل به انجام  عملیات باید راهنمایان امکان انجام عملیات نجات به تمام موارد از جمله بالغی که فاقد واکنش است ، دیگر نفس نمی کشد و یا تنفس طبیعی ندارد را فراهم کند. (به عنوان مثال ، فقط gasping )(کلاس یک ، LOE  بی ).



 

نگرانی های جسمی و روانی برای امدادگران

اجرای صحیح ماساژ قفسه سینه آمادگی جسمانی می طلبد. در گزارشات محدود ضایعات ناشی از عملیات احیا برای احیاکنندگان، آسیب های اسکلتی عضلانی بیشترین میزان را به خود اختصاص داده است.در گزارشی چند موارد شکایتی از نقص تنفسی اعلام گردیده است، دیگر حوادث گزارش شده ، زخم دست با سیم استرنوم ؛ آسیب عصبی،  نوموتوراکس و یک مورد مرگ ناشی از انفاکتوس میوکارد می باشد .این موارد لزوم کسب مهارت و آمادگی جسمانی امدادگران را از طریق آموزش گوشزد می نماید (کلاس IIa ، LOE ب )

آموزش و اقدام به احیاء از تجارب خوشایند ارائه دهندگان این خدمات است . با این حال ، نخستین مواجهه با یک ایست قلبی واقعی و تلاش برای احیای فرد می تواند استرس زا باشد. مشاوره و حمایت روانی می تواند برای امدادگرانی که از عوارض آسیبهای روانی پس از احیا رنج می برند مفید و موثر واقع شود.

موانع استفاده از AED

برخی از نجات دهندگان ممکن است از ایده ی دادن شوک وحشت داشته باشند. اما AEDs  ابزارهای ایمنی هستند و حوادث ناشی از استفاده ازآنها نادر است .گرچه استفاده از AEDs نیازی به آموزش ندارد اما یک آموزش مختصر می تواند تمایل امدادگران را به استفاده از آن و همین طور اجرای بهینه عملیات افزایش دهد .  برای به حداکثر رساندن بکارگیری مطلوب AED باید با آموزشهای عمومی آمادگی لازم را در افراد ایجاد و ایشان را تشویق به این کار نمود . (کلاس یک ،LOE   بی).
به طور خلاصه ، اگر چه عوامل موثر بر تمایل افراد برای انجام احیاء بی شمار هستند ، اما بسیاری از این موانع را می توان با آموزش برطرف نمود.  از آنجایی که تعداد داوطلبین آموزش دیده ای که بتوانند در هر شرایطی مطلوبترین عملیات احیا را برای قربانیان فراهم کنند بطور دقیق مشخص نیست ، منطقی است که با به حداکثر رساندن افراد آموزش دیده درجامعه و ارائه دستورالعمل ها و تشویق افراد درزمان رویداد، می توان شانس بهبود احیا را افزایش داد.

طراحی آموزش

جهت آموزش، رهنمودهای مبتنی بر شواهد به خوبی توسعه دوره های مقرون به صرفه ، برای بهبود آموزش احیاگران و در نهایت بهبود نتایج بیمار ضروری و لازم است.

طراحی رشته

از جمله تغییرات بنیادینی که انجمن قلب آمریکا در رشته های مراقبت های اورژانس قلب و عروق در بیش از ربع قرن گذشته ایجاد کرده است استفاده مناسب و تلفیقی نظریه های یادگیری و پژوهشهای مربوطه در راستای اثربخشی برنامه ها می باشد . ازآنجا که ارتقای دستورالعمل مراقبت های اورژانس قلب و عروق اولین بار در سال 1966،رخ داده است انجمن قلب آمریکا خود را به عنوان یک رهبر و پیشکسوت در این زمینه تلقی می نماید. مشارکت انجمن قلب آمریکا در آموزش و تربیت نیروهای احیا به شکلی کهن پیش از هرگونه توسعه برنامه های رسمی مراقبتی در این زمینه بوده است .

 در سال 1973 ، برای اولین بار انجمن قلب آمریکا به آموزش عمومی عملیات احیا پرداخت . پس از آن ، احیای پیشرفته قلبی (ACLS)  در سال1974 معرفی شد و به دنبال آن احیای پیشرفته اطفال در سال 1988 شکل گرفت.

در سال 2004 انجمن قلب آمریکا به تاسیس کمیته فرعی مرافبت های اورژانس قلبی با اعضای ماهر در طراحی آموزشی و کوریکولوم اقدام نمود.  با گذشت زمان ، کمیته فرعی آموزش چند اصل آموزشی را به عنوان مفاهیم اصلی آموزش در این کمیته ها مد نظر قراردادند (نگاه کنید به جدول شماره 1)

یک ارزیابی برنامه ریزی شده ، باید توسط یک روش ارزیابی اثربخش صورت گیرد. ( کلاس یک ، loe c )

اگرچه رضایت مشارکت کنندگان نیز مهم است اما برنامه ارزیابی باید گسترش پیدا کرده و فراگیری آموزش دیدگان و اندوخت دانش و مهارت ایشان را در انتهای هر دوره ارزیابی نماید. ارزیابی اینکه آموزش گیرندگان بطور عملی چه توانمندی هایی پیدا کرده اند و بازدهی بیماران براساس فرمهای جامع ارزیابی ، بهبودی یافته است.

جدول 1

ساده سازی : ساده سازی در چگونگی ارائه و گستردگی متون جهت دستیابی کامل به اهداف .

هماهنگی : لزوم هماهنگی محتویات و مهارت ها ، از طریق کلیپ های ویدئویی و تمرین حین تماشای برنامه آموزشی برای افزایش مهارتهای روانی حرکتی جهت پیشگیری از هرگونه انحراف در مسیر دستیابی به هدف .

اهداف پایه : مد نظر قرار دادن اهداف شناختی ، روانی حرکتی و عاطفی در تمام رشته ها .

تمرینات دستی: تمریناتی که به دستیابی به هدف مهارتهای روانی حرکتی منجر می گردد

مفاهیم: اصول یادگیری بالغین  باید برای مراقبت های اورژانس قلب با تاکید بر ایجاد موقعیتهای آموزش مربوط بکار گرفته شود که می تواند عملا فرد را در مواجهه با حادثه در دنیای واقعی آماده سازد ، بطور مثال در آموزش های مبتنی بر بیمارستان، انجام احیا در تخت به جای کف زمین صورت گیرد.

صلاحیت محوری : اتمام موفقیت آمیز دوره باید بر اساس توانایی یادگیرنده در دستیابی به اهداف تعریف شده باشد نه به معنی اتمام برنامه ها در یک دوره زمانی خاص.

خبرگی : مهارت های کلیدی و محتوای آموزشی باید به میزانی تکرار شود که مرحله ای از خبرگی را ایجاد کند.

ارزیابی : استراتژی سنجش باید به ارزیابی شایستگی و پیشرفت آموزشی اقدام نماید . اهداف آموزشی باید به شکلی واضح و قابل اندازه گیری و به عنوان مبنای ارزیابی تهیه و تنظیم گردند .


استراتژی احیای پایه  (BLS)   

مطالعات ثابت کرده اند که مهارتهای احیا می تواند در امدادگران شکل بگیرد و باقی بماند . وقتی دست به مقایسه روشهای مربی محور و روشهای مدرن کامپیوتری در آموزش احیا می زنیم. ترکیب هماهنگ ویدئوهای کوتاه و تمرینات عملی جایگزین مناسبی به جای آموزش های مربی محور به نظر می رسد .

الزام آموزشAED  

مطالعاتی که روی عملیات با مانکن ها صورت گرفته است نشان می دهد که استفاده از AED نیازی به آموزش قبلی ندارد . اجازه دادن به افراد آموزش ندیده برای استفاده از AED می تواند برای احیای افراد مفید باشد و منجر به نجات زندگی بسیاری از قربانیان گردد . از آنجاییکه حتی آموزشهای حداقلی هم نشان از ارتقای اجرای عملیات احیا دارد ، آموزش استفاده از AED به افراد توصیه می شود .

استراتژی احیای پیشرفته (ALS)

 احیا و پیشینه های آموزشی نشان داده اند که کارهایی مقدماتی شامل بهره گیری ازکامپیوتر ، موادخودآموز ، مرور فیلم های ویدئویی، مطالعه کتاب و پیش آزمون ها موجب ارتقای دانش و کاهش زمان صرف شده در کلاس ها می گردد. پس منطقی به نظر می آید که این اقدامات بخشی از پیش نیازهای احیای پیشرفته بالغین را تشکیل دهند .

 کار بصورت گروهی اثراتی را روی بازده بیماران در شرایط مختلف بالینی نشان داده اند . مطالعات مشابه اثرات مثبت آموزش سرپرستی و کار به صورت گروهی را تایید نموده است .بنابراین آموزش مهارت های رهبری تیم و کارگروهی باید جزیی از برنامه احیای پیشرفته بالغین باشد .

مانکن های واقعی

بعضی از مانکن ها از امکاناتی برخوردارند که می توانند پاسخ های واکنشی به ماساژ قفسه سینه ، صداهای تنفسی ، دی اکسید کربن بازدمی ، فشار خون و نبض همینطور ایجاد صدا و سخن را بروز دهند. دو مطالعه ی مجزا مشخص کرده اند که آموزش با این مانکن ها بهبود بارزی در اجرای عملیات بالینی ایجاد می کند . سیزده مطالعه نیز بهبود مهارت ها را در پایان دوره های آموزشی از این طریق تایید می کنند. هرچند 6 مطالعه نیز تاثیر یکسانی بین آموزش با این مانکن ها و مانکن های قدیمی نشان می دهند. استفاده از مانکن های واقعی هزینه بسیاری را به فرایند تحمیل می نماید . در هشت مطالعه نشان داده شد که دانش کسب شده از طریق به کاربردن مانکن های مدرن و قدیمی با هم یکسانند سه مطالعه نیز نشان از رضایت بیشتر کاربران با مانکن های مدرن دارد .

شواهد کافی برای توصیه به اینکه کاربرد هرچه بیشتر مانکن های واقعی دربهبود مهارت ها نقش جدی دارد، در دست نیست .مانکن های واقعی می توانند در یکپارچه سازی دانش و مهارت و توانایی های احیای پیشرفته نقش داشته باشند . اما برای اثبات اینکه استفاده از آنها موجب افزایش میزان بقای بیماران دچار ایست قلبی می گردد نیاز به مطالعات بیشتری دارد.

اشکال مختلف دوره های نجات

ممکن است که قالبهای درسی جدید نسبت به آموزش استاندارد دو مرحله ای (احیای مقدماتی و پیش مقدماتی )منجر به کسب دانش و مهارت بیشتری گردد . این اشکال شامل دروس چند رسانه ای ، ارائه مبتنی برنمونه، تلفیق دو روش   PALSو ACLS در قالب یک طرح درس جدیدتر برای دانشجویان و رزیدنت های پزشکی ، آموزش غیررایانه ای، آموزش خودمحور ، آموزش مسئله محور و بهره گیری تلفیقی از دیگر دوره ها از جمله احیای پیشرفته در مقابل صدمات (ATLS)باشند . منطقیست که این روش به عنوان جایگزینی برای احیای پیشرفته در نظر گرفته شود . طرح ارزیابی قابل قبولی تهیه و آموزش گیرندگان به طور عینی در جریان اهداف دوره قرار بگیرند .

ارزیابی پس از دوره

مطالعات نشان داده اند ارتباط ضعیفی بین آزمون های کتبی دوره های احیا و ارزیابی دقیق مهارت های بالینی وجود دارد. آزمون های کتبی نباید به عنوان منابع منحصر بفرد و مطلق ارزیابی دوره های احیای پیشرفته بکار روند.

سنجش های بکاررفته به عنوان ابزاری آموزشی می تواند موجب ارتقای اولیه در عرض دو هفته پس از آموزش و شکل گیری روند بهبود در طی شش ماه گردند. ارزیابی های پایان دوره ها می تواند برای تجمیع اطلاعات و دانش  آموزش گیرندگان مفید باشد .

فواصل آموزش

دوره های آموزشی توصیه شده توسط انجمن قلب آمریکا و برنامه های احیای پیشرفته بطور سنتی در دوره های زمانی حداکثر دوساله پیش بینی شده بود .

دستنامه برنامه مراقبت های اورژانس قلبی عروقی انجمن قلب آمریکا در قالب کارت تکمیل دوره گواهی میکندکه فرد با موفقیت توانسته به اهداف و مهارت های مطابق با برنامه درسی انجمن قلب آمریکا دست بیاید.(عنوان دوره)

این فرایند منعکس کننده روندی بدیع است که به حمایت مداوم از حفظ شایستگی و ارتقای حرفه ای در حرفه مراقبت های بهداشتی می پردازد. در واقع می توان ادعا نمود ،رویکردی حمایتی به شکل تبدیل گواهی های زمان محور به گواهی های مبتنی برشایستگی در آموزش احیا بوجود آمده است.

شواهد قابل توجهی وجود دارندمبنی بر این که مهارت های پایه و پیشرفته احیا به سرعت بعد از آموزش اولیه از یاد می رود.  مطالعات نشان داده است که در ارزیابی 1 تا 6 ماه یا 7 تا 12 ماه پس از آموزش مهارت های پایه رو به فراموشی رفته است .نتایج مشابهی هم در مورد مهارت های پیشرفته احیا در دوره های زمانی مشابه و پس از 12 ماه مشاهده شده است .

نتایج  این مطالعات با توجه به ترکیب شرکت کنندگان ، طول دوره ، شکل دوره ، نوع استاد و فراوانی درگیری شرکت کنندگان در احیای واقعی با هم تفاوت هایی داشته اند.


اکثریت روش های آموزشی بکار رفته از ابتدا تا اخیر در طراحی دوره سال 2005 انجمن قلب آمریکا به روز رسانی شده است .

در یک مطالعه نشان داده شد که یک جلسه دو ساعته و یک ارزیابی مختصر به عنوان تمدید دوره پس از 6 ماه کافیست که شرکت کنندگان به مهارتهای پایه احیا دست یابند. البته چهار مطالعه نیز نشان داده است که هیچ گونه کاهش یا زوالی درمهارت و دانش آموخته شده پس از گذشت 6، 12 و حتی 17 ماه در شرکت کنندگان پس از پایان دوره پیش نیامده است.
در شرایطی که مکانیسم بهینه ای برای حفظ شایستگی در مهارت ها در دست نیست ، حرکت به سوی ارزیابی مکرر و تقویت مهارت ها نیازی آشکار جلوه می کند. قابلیت مهارت باید در صورت نیاز در طی صدور گواهینامه 2  ساله مورد ارزیابی قرار گیرد (کلاس یک ، LOE ب).

فعلا زمان معین و روش بهینه ای برای این ارزیابی و تقویت در دست نیست. برای تعیین اینکه آیا تغییرات در آموزش های اولیه منحنی زوال مهارت های احیاء را تغییر میدهد تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.  تحقیقات تکمیل کننده دیگری نیز برای تعیین اینکه چه فاصله زمانی، چه مکانیسم ارزیابی و روشی برای به حداقل رساندن فراموشی مهارت ها وجود دارد مورد نیاز است.

مفاهیم  نوآورانه برای کاهش زوال دانشی مهارتی ممکن است شامل، حفظ مداوم صلاحیت در دوره های کوتاه مدت، تعاملات مکرر با محتوا و مهارت های پس از دوره اولیه باشد ، یا ممکن است شامل تهیه گزارشاتی با تمرکز روی ارتقای پاسخ های افراد در برخورد با حوادث واقعی در زندگی شان باشد .

مربیان و شرکت کنندگان بایدآگاه باشندکه موفقیت در اتمام هر دوره مراقبت های اورژانسی قلب عروقی انجمن قلب آمریکا تنها اولین قدم در جهت کسب و حفظ صلاحیت است.آموزش مراقبت های اورژانسی قلب عروقی انجمن قلب آمریکا به منزله بخشی از طرح آموزشی بزرگتر و فرایند ارتقای کیفیت با هدف انعکاس رفتار و نیازهای افراد و سیستم ها در این مسیرست.

رشد مهارت های احیا

چک لیست ها/ کمک های شناختی

کیفیت احیا تعیین کننده اصلی نجات بیمار است . مطالعات مشابهی از بررسی عملیات احیای پایه و احیای پیشرفته و اورژانس های بیهوشی نشان می دهند که استفاده از چک لیست ها همینطور کمکهای شناختی می تواند موجب بهبود اجرای عملیلات می گردد .

با این حال ، 1 مطالعه مشابه نشان دادکه چنانچه افراد هماهنگی لازم را با کمکهای شناختی تلفن محور برقرار نکنند شاهد دو چرخه ی تاخیری در احیا خواهیم بود. در کارهای بالینی ، پزشکان چک لیست ها را به عنوان کمک های شناختی مفید ارزیابی می کنند . اثر کمکهای شناختی یا چک لیستها روی بازدهی بیماران مشخص نیست. ممکن است کمک های شناختی یا چک لیست ها مانند الگوریتم های انجمن قلب آمریکا، برای استفاده در طول احیای واقعی مورد توجه قرار گیرد.  

چک لیست های خاص و کمک های شناختی از نظر اینکه آیا در دستیابی به اثر مورد نظر موفق بوده اندو فاقد تاثیر منفی به شکل ایجاد پاسخ تاخیری بوده اند باید مورد ارزیابی قرار گیرند. در نتیجه تحقیقات بیشتر در جهت طراحی مطلوب قابل توجیه است .

ابزارهای بازخوردی یا فعال برای احیا

آموزش احیاء با استفاده از دستگاه های بازخوردی یادگیری و ماندگاری آن را بهبود می بخشد.

(کلاس IIa ، LOE).

استفاده  از دستگاه های بازخوردی به عنوان مثال میزان شمار (مترونوم) در آموزشهای مبتنی بر مانکن منجر به بهبود آموزش می گردد. در عملیات بالینی هم استفاده از این ابزارها نسبت به کنترل همزمان یا مبتنی بر زمان تاثیر مثبت تری روی عملیات احیا نشان داد. با این حال دو مطالعه با استفاده از مانکن نشان داد که موفقیت احیا می تواند به سطوح و فضایی که احیا در آن صورت می گیرد بستگی داشته باشد بطور مثال بیمار روی تشک است یا کف زمین . استفاده از این ابزارها می تواند به عنوان بخشی از استراتژی کلی در جهت بهبود کیفیت احیاء محسوب گردد. اثر این کار بر بقای      بیمار ثابت نشده است.

گزارشگیری
گزارشگیری یک تکنیک غیر تهدیدآمیز متمرکز بر یادگیرنده است که برای ارزیابی افراد، تیم ها و بهبود کار آنها بکار گرفته می شود. در آموزش های متمرکز بر مانکن ،گزارشگیری به عنوان بخشی از استراتژی یادگیری منجر به بهبود عملکرد افراد در موقعیت های شبیه سازی شده پس از گزارشگیری می شود و موجب ارتقای راهنماهای احیا در موقعیت های بالینی می گردد.گزارشگیری از وقایع ایست قلبی ، یا بطور مجزا و  یا به عنوان بخشی از یک سیستم پاسخ ، سازماندهی عملکرد احیاء در بیمارستان را بهبود می بخشد و در نتیجه شاهد میزان بالاتری از بازگشت گردش خون خواهیم بود.  گزارشگیری می توان یک استراتژی مفید در جهت بهبود عملکرد احیا برای آینده باشد.(کلاس IIa ، LOE سانتیگراد)
تحقیقات بیشتر در مورد چگونگی آموزش ، بهینه سازی و پیاده سازی گزارشگیری پس از حادثه توصیه می شود.

پیاده سازی و نتایج

رویکرد سیستم ها و حلقه بازخورد

سازماندهی برنامه های منسجم احیا قلبی از طریق تقویت پیوندهای موجود در زنجیره بقا می تواند موجب بهبود بقای پس از ایست گردد .

جدول2 -  اجزای سیستم به منظور جلوگیری یا بهبود بقا در ایست های قلبی داخل بیمارستان

اجزایی که می تواند موجب کاهش بروز ایست و بقا و بهبود پس از ایست قلبی گردند شامل :

  • آموزش سیستماتیک علائم زوال بیمار و تشخیص آن
  • نظارت مکرر روی علائم حیاتی و ارزیابی بیماران بستری در معرض خطر
  •  استفاده مداوم از معیارهای از پیش تعریف شده تماس یا ارسال علائم هشدار دهنده.
  •  سیستم اطلاع رسانی و فراخوانی بحرانی برای کمک.
  • سیستم تماس فوری برای کمک
  •  پشتیبانی اداری برای شروع برنامه و بهبود مستمر کیفیت

دراین بخش ، برخی از کلیدهای ابتکاری که ممکن است منجر به بهبود برون ده بیمار گردد ارائه شده است.

تیم واکنش سریع و تیم اورژانس های پزشکی

در موقعیت هایی که با اطفال روبرو هستیم پیاده سازی روش واکنش سریع تیمی موجب پیشگیری از توقف های تنفسی می گردد. کاهش در ایست های قلبی ، آماری ازبقای بهتر و کاهش مرگ و میر گسترده بیمارستانی به دنبال دارد .پیاده سازی خدمات اورژانسی با تیم واکنش سریع ممکن است موجب تسهیل در وضعیت کودکان با بیماری های پرخطر در بخش های بستری عمومی باشد. اجزای سیستمیکی که بطور بالقوه در کاهش بروز ایست و بهبود بقا در ایست های قلبی داخل بیمارستان نقش دارنددر جدول دو خلاصه شده است .

سیستم های منطقه ای مراقبتهای (اورژانسی) قلبی عروقی

بقای بیمار تا زمان ترخیص از بیمارستان طیف وسیعی دارد ، طول عمر یک ماهه و حیات در مدت اقامت و دریافت  مراقبت های بحرانی در بیمارستان بعد از احیاء قلبی. بیمارستانهایی با تعداد بیشتربیمار(پذیرش بیش از 50 بیمار دچار ایست قلبی در طول یک سال در بخش ویژه ) آمار بهتری در بقای بیماران نسبت به بیمارستان هایی با پذیرش کمتر (کمتر از 20 بیمار در سال ) چه در داخل و چه در خارج بیمارستان داشته اند .

پیاده سازی بسته های جامع مراقبت های پس از ایست قلبی شامل درمان هیپوترمی و مداخلات کرونر از راه پوست بهبود در بقای بیماران پس از ایست قلبی را نشان داده شده است.

البته در دو مطالعه کوچک نیز بهبود معناداری با استفاده از بسته جامعه مراقبتی مشاهده نگردید.اگر چه هیچ شاهد مستقیمی مبنی بر بهبود روند بقا با سیستم های منطقه ای مراقبت از بیماران پس از ایست قلبی وجود ندارد . انجمن قلب آمریکا سیاستی را تحت عنوان کاهش تفاوتهای بقای بیمار در ایست های قلبی خارج بیمارستان جهت توسعه مراقبتهای اورژانسی قلبی عروقی منتشر نمود. قابل قبول است که سیستم های مراقبتی منطقه ای  به عنوان بخشی از رویکرد بهبود بقای پس از احیا در نظر گرفته شوند.

آموزش احیا درکمیته هایی با منابع محدود

آموزش دهندگان انجمن قلب آمریکا در آموزشهای خود درایالات متحده و در سراسر جهان با جوامعی بامحدودیت منابع مواجه می شوند. اکثریت قریب به اتفاق شرکت کنندگان از آموزش ها لذت می برندو احساس راحتی بیشتری بعد از برنامه های آموزشی بدون در نظر گرفتن آموزش فراهم شده  می کنند.

بهبود عملکرد احیاگران و نتایجش روی بیمار با آموزش در محیط هایی با منابع محدود در تناقض است و ویژگی های مهم دانش آموزان و محیط های آموزشی و همچنین نتایج کار (شناخت ، مهارت های روانی حرکتی ، عملکرد اجرایی ، نتیجه روی بیمار و مقرون به صرفه بودن) بطور متناقضی ارزیابی خواهند شد. آموزش احیا ، هنگامی که بطور مناسبی با شرایط منطقه ای احیاگران مانند منابع و محیطهای بالینی سازگار می شود بطور قابل ملاحظه ای موجب کاهش مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه  می گردد .

شواهدی از آموزش ضربتی که اغلب بصورت فوری و اجباری انجام می شوند( با اطلاعات کمتری در نوزادان و برنامه های آموزشی احیای قلبی ریوی بالغین) وجود دارد.

مطالعات برون ده روی بیمار اغلب محدود به طرح پژوهشی است ، اما یک مطالعه گسترده چند مرکزی بهبود در بقای نوزادان را پس از آموزش احیا تایید نموده است.  هیچ شاهد قوی برای حمایت از یک آموزش خاص به عنوان روشی ارجح برای کسب تجربه آموزشی در تمامی محیط های بالینی وجود ندارد. شاهدی در تایید اینکه آموزش احیای موفق در کشورهای در حال توسعه نیاز به انطباق محلی با محیط های بالینی ،منابع موجود و قابل دسترس برای مراقبت و آموزش  اختصاصی محلی دارد وجود دارد.

خلاصه

بهینه سازی این جریان ها زنجیره ی بقای بیمار را بهبود می بخشد و موجب حفظ زندگی های بیشتری می گردد. استفاده از آموزش مبتنی بر شواهد و پیاده سازی این استراتژی ها موجب می گردد تا سازمان ها و مراکز مربوطه به تقویت هرچه موثرتر و کارآمدتر این جریان بپرازند.

لینک ثابت | تازه ها در احیا | 6808 بازدید